2016年1月11日16时20分许，位于县人民医院内的玉屏县兴发洗涤有限公司（以下简称兴发公司）在进行织物熨烫过程中，熨平机内一烘筒发生爆炸事故，造成4人死亡（其中1人为抢救无效死亡)，2人轻伤，直接经济损失409.03万元。

  按省政府指示，依据国家有关法律法规规定，成立了贵州省质量技术监督局、铜仁市人民政府事故联合调查领导小组，并由省、市相关部门组成的事故调查组对事故进行调查，形成事故调查报告。依据《特种设备安全法》的相关规定，省人民政府已批复同意事故调查报告。现将事故调查处理有关情况公告如下：

  一、事故单位基本情况

  1、事故发生单位基本情况

  玉屏县兴发洗涤有限公司成立于2015年7月8日，法定代表人黄敬，注册资本300万元。黄敬于2015年5月4日以玉屏兴吉物业服务有限公司的名义，与玉屏县人民医院签定了洗衣房承包经营合同。实际经营过程中，是由玉屏县兴发洗涤有限公司承接县人民医院及当地酒店洗涤业务。

  2、事故相关单位基本情况

  （1）场地发包单位

  场地发包单位为玉屏侗族自治县人民医院，医院位于玉屏县平溪镇茅坪新区平江路，现有职工329人，开设内科等15个科室。2015年5月4日，该院与玉屏兴吉物业服务有限公司签订了《洗衣房承包经营合同》，将洗衣房及医院洗涤物品承包给玉屏兴吉物业服务有限公司经营，并在《洗衣房承包经营合同》中明确玉屏兴吉物业服务有限公司对发生的安全事故及人员安全等负责。

  （2）事故设备制造单位情况

  发生事故的熨平机由上海川岛艾美机械设备有限公司组装生产。公司住所：上海市青浦区白鹤镇腾富路516号。法定代表人：卢精华，经营范围：洗涤、包装、食品、服装、制药等机械设备制造、加工、销售。

  熨平机内有3个不锈钢烘筒，不锈钢烘筒由射阳县智鹤机械制造有限公司设计、制造。射阳县智鹤机械制造有限公司住所：射阳县合德创业园兴业路8号，法定代表人：于利民，压力容器设计、制造许可证号分别为TS1232013-2019、 TS2232034-2019，经营范围：碳钢、不锈钢压力容器、纺机及化纤机械产品设计、制造、销售。

  （3）事故设备安装单位基本情况

  事故设备安装单位为成都田岛机械设备有限公司，公司住所：成都市龙泉驿区十陵街道办事处灵龙路398号，法定代表人:唐泽武，经营范围：销售洗衣机、环保设备等。

  二、事故原因及性质

  （一）事故原因

  1、直接原因

  事故烘筒筒体焊接组对时发生了严重错边，导致最小有效承载厚度远低于设计公称壁厚，并产生应力集中，焊接后又对筒体进行了加工、打磨，使错边区域钢板壁厚减薄，致使烘筒在正常工作压力时，筒体材料发生屈服，最终断裂爆炸。

  2、间接原因

  （1）筒体断裂纵焊缝存在未熔合缺陷。

  （2）“上海川岛艾美机械设备有限公司”在进行熨平机组装生产时，未按照江苏省射阳县智鹤机械制造有限公司“φ800烘筒设计说明书”提出的每只烘筒应配置疏水阀的要求，而是采用3个烘筒并联共用1个疏水阀，导致在使用过程中烘筒内冷凝水不能及时排出。

  （3）成都田岛机械设备有限公司违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十八条、《特种设备安全监察条例》第十四条规定，在未取得安装许可的情况下，擅自安装压力容器。违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条规定，在安装前未书面告知。

  （4）玉屏县兴发洗涤有限公司违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条规定，在压力容器投入使用前或使用后30日内，未办理使用登记。

  （5）玉屏侗族自治县人民医院违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，未对承租单位玉屏县兴发洗涤有限公司的特种设备安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查。

  3、主要原因

  江苏省射阳县智鹤机械制造有限公司在烘筒生产制造和检验过程中，未严格执行安全技术规范、标准，未按照本单位质量保证管理体系和相关工艺、检验等规定和要求实施，导致烘筒生产制造时存在焊接组对错边、焊缝未熔合等严重缺陷，同时检验把关不严，未能及时发现安全隐患，致使不符合安全性能要求的事故烘筒出厂使用，是发生事故的主要原因。

  4、次要原因

  （1）上海川岛艾美机械设备有限公司在对熨平机生产

  组装时，疏水阀配置与江苏省射阳县智鹤机械制造有限公司“φ800烘筒设计说明书”提出的每只烘筒应配置疏水阀的要求不符。

  （2）成都田岛机械设备有限公司违法安装压力容器。

  （3）玉屏县兴发洗涤有限公司违法使用压力容器。

  （4）玉屏侗族自治县人民医院未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，对承租单位玉屏县兴发洗涤有限公司的特种设备安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查。

  （二）事故性质

  经事故调查组调查认定，玉屏县兴发洗涤有限公司“1.11”压力容器爆炸事故是一起因产品质量存在严重缺陷和安全隐患，导致爆炸的特种设备较大责任事故。

  三、对事故单位和有关人员的处理意见

  （一）射阳县智鹤机械制造有限公司违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十九条规定，生产不符合安全性能要求的特种设备，对此次事故负主要责任。因其涉嫌犯罪，移交司法机关对该公司及相关人员依法调查处理。

  （二）上海川岛艾美机械设备有限公司违反《中华人民共和国产品质量法》第二十六条第二款规定，其产品存在危及人身、财产安全的不合理危险，对此次事故负次要责任。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十条规定，移交上海市质量技术监督局对该公司进行处罚，并追究相关人员责任。

  （三）依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对此次事故负次要责任的成都田岛机械设备有限公司、玉屏县兴发洗涤有限公司分别处以50万元和20万元罚款，并依据《中华人民共和国特种设备安全法》九十一条第（二）项规定，对其法定代表人处2015年度收入40%的罚款。

  （四）依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对玉屏侗族自治县人民医院处20万元罚款，并依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等规定，对该医院2名负责人分别给予警告、诫勉谈话处分。

  贵州省质监局

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